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救命药退出中国 手术存争议|眼癌儿童的致命光明
文章来源: 发布时间:2019-03-13 09:57 已被浏览

失去左眼两年后,庞浩博的右眼也被摘除了。5岁的他浑然不知,还在问父亲:“爸爸,我右眼什么时候能好呀?”

隐瞒抵不过时间。面对儿子一次次疑问,父亲说:“你是想见已经去世的老太(曾祖母),还是想留在爸爸妈妈身边?”

庞浩博哭了,“我不要看老太,我要留在你们身边。”

“你想留在我们身边,就不能看见。”

在中国,很多与庞浩博类似遭遇的家庭,挣扎在视网膜母细胞瘤这种罕见病中。这是一种来源于光感受器前体细胞的恶性肿瘤,3岁以下儿童多发,成人中罕见,并具有家族遗传倾向,俗称“眼癌”。

即使仅有两万分之一甚至更低的概率得病,视网膜母细胞瘤的发病率也已经仅次于白血病。但对于这种疾病的治疗,目前仍存在诸多禁忌——无法见光的药品、尚有争议的手术,这让人类在对抗它时充满诸多变数。

这是一场漫长而惊险的巨赌。对于家长来说,是保视力、保眼球还是保命的艰难抉择;而对于医生来说,则是要不要冒风险,使用违禁药品,来赌孩子的一线光明。

“县里就没见过这个病”

院子的砖是红色的,大狼狗是黄色的,父亲的嘴鼓鼓的,长着胡子,哥哥的书上画着长江和黄河,懒羊羊的头上有一坨大便……这是庞浩博失去光明前的世界。

此刻,他躺在首都医科大学附属同仁医院的病床上,黑白分明、玻璃质感的义眼被父亲抠出来,放在一旁清洗,眼眶中只留下两片死气沉沉的人工眼白。走廊里不时传来刚做完化疗的孩子哭声。

“我不喜欢北京,小孩太吵咧。”庞浩博声音很轻,手里摩挲着几个廉价的彩色塑料动物玩具。这个好动的男孩,经过数次全身化疗后,腿软,沉默,整天躺在床上休息。

(这是庞浩博输化疗药物的第二天,他央求爸爸买来塑料的动物模型,“我最喜欢河马,因为在电视上见过。”庞浩博能轻而易举地摸出每种动物,这些陪他渡过了一次又一次化疗期。)

一岁多时,父亲庞四伟偶然发现儿子的左眼里有个小光斑,像夜里被光照射后猫的眼睛。县医院诊断是炎症,但回家滴了眼药水后,反光越来越严重,儿子走路时甚至开始需要摸着物体边缘试探。

早期眼底检查的照片里,大块棉花糖一样的絮状肿瘤填满了庞浩博的双眼。在周口市眼科医院,医生将庞四伟单独留下:“你是父亲,男人要挺住。你孩子眼睛里的东西怕是不大好,可能是眼癌,赶紧去北京吧。”厐四伟脑袋“嗡”了一下,当时就傻了。

与庞浩博一样,天津市蓟县男孩李振轩的父母也耽误了最初的治疗期,他们没有将孩子眼睛里小小的亮斑当回事,吃了消炎药有一阵子,孩子的眼睛不随物转移,才送到天津市儿童医院,确诊为恶性肿瘤。

许多县级医院的医生根本没听说过视网膜母细胞瘤。一位在陕西省汉中市某县从医数年的眼科医生说:“我们上学的时候教材对这个病少有提及,县里就没见过这个病。”

罕见病的诊断困扰同样存在于美国和加拿大,国际著名眼科专家Arun D.Singh教授表示:“在美国的一些乡村也很少见到该病的病例,这成为很多孩子耽误最佳治疗期的原因之一。”

庞浩博来自河南省周口市西华县一个贫困的农村家庭。左眼进行第一次介入治疗后,庞浩博的奶奶需要做脑出血手术,并要换掉一块颅骨。家里没有那么多钱。庞浩博还有一个健康的哥哥。庞四伟停止了对小儿子的治疗。

回家三个月后,庞浩博左眼疼痛难忍,无法入睡,来北京后诊断为晚期中的青光眼症状,完全无视力,只能摘除眼球,或者进行一种高风险、高投入的手术。

做出决定的前一天,庞四伟破天荒抽了包五块钱的红旗渠。他躲在同仁医院的楼下,从抽第一根烟开始打电话借钱,一包烟过后,一分钱也没借到,他终于哭了出来。坐在孩子的病房外,他瞪着走廊的灯光,最终以孩子还有右眼作为安慰,摘掉了儿子的左眼,之后停止对庞浩博的治疗。

庞浩博戴上义眼,回到老家村小读书。十天后,他走路忽然跌跌撞撞,右眼渗出血来。老师声音颤抖着在电话中对庞四伟说:“你们家孩子出事了!”另一只眼的保眼之路又开始了。

庞浩博即将失去两只眼睛,天津的李金虎则快要失去他的两个孩子了。尽管医生强调做眼球摘除术是最保险的方法,但为了一线光明,他们依然寄希望于药物,“男孩儿……农村来讲,不能瞎啊!”

李振轩6岁时死在母亲的怀里。四年里,他的双眼不断恶化,肿瘤向颅内扩散,双眼向外长出菜花状的肿瘤。倾家荡产后,李金虎将儿子接回家中,靠在县医院买来的吗啡给儿子维持。

“实在没钱了,想最后领他在家门口山边转转玩玩,也算对得起他了。”一盒吗啡还没打完,李振轩便去世了。

一年后,李金虎的老婆又怀孕了。做过羊水穿刺的基因检测后,医生告知他们孩子可以要。2016年5月,女儿李亚馨降生,28天后,李金虎的老婆发现孩子的眼睛在夜里反光。转天送到眼科医院检查,确诊为双眼视网膜母细胞瘤。

见不得光的“救命药”马法兰

去年冬初,庞浩博再次被送进北京的医院。这次,庞四伟只有一个信念,无论如何也要保住儿子的右眼。

他开始为一种名为马法兰的处方药四处奔走——2006年,纽约纪念斯隆凯特癌症中心将马法兰推广治疗视网膜母细胞瘤,使该病患者的保命率达到99%。2011年5月,国内首例球内注射马法兰的患者在长春进行治疗,至今病情稳定。

多名眼科医生表示,在治疗视网膜母细胞瘤中,马法兰是眼动脉注射与球内注射中的必须药物。

但2014年左右,马法兰突然退出中国市场,医生们也开始避免提及这种药品。

在近2000名视网膜母细胞瘤患者QQ群里,庞四伟变成众多求药家长中的一员。他看到一位河北唐山的家长刷屏:“谁有多余的马法兰?我们家孩子明天介入(眼动脉注射马法兰化疗,通过腿部动脉推入,直接输送至眼动脉),求求你们谁能先卖给我?”

最初,一盒50mg的注射用马法兰只需要几百元。2009年,马法兰被葛兰素史克公司卖给Aspen公司。据英国《金融时报》报道,葛兰素史克公司称此前在中国因药品定价亏损了数亿美元。被收购后,《独立报》报道,该药品在在英国和威尔士涨了四倍的价格。Aspen公司员工还披露,他们曾密谋销毁癌症药品库存来提高价格,试图将从葛兰素史克收购的五种抗癌药品价格提高到之前的40倍出售。另据《泰晤士报》报道,Aspen公司曾表示,如果价格在三个月内不提高到2100%,将在2013年10月停止向意大利供应药品。

(马法兰针剂中的一种,图片来源于网络)

2014年之后,Aspen公司没有再向中国食药监局提交进入中国市场的申请注册,这意味着马法兰只能通过药商或黑市买到。有患者家属曾求助于知名的“买药英雄”,最后因中间人告知“要等每次出国的时间预定”放弃。而多数马法兰地下药商在国内有存货,能在两天之内将药送至家属手中。

庞四伟在家长群里要到了药商。两年前,马法兰在黑市两千多一盒,几个月的时间,又长了一千元。

在与药商的博弈中,家长处于绝对弱势的位置。河北涉县两岁男孩的父亲吴克拿出一张药商的名片,上面只有一个英文名字、邮箱和电话。没有商量的余地,药商只接受先款后药或者当面交易。“顾不上是不是被骗了,孩子着急用药,只有这一个法儿。”

广东清远的年轻妈妈刘丽娟选择当面交易。药商把交易地点定在繁华的广州妇幼儿童保健医院附近。一个戴着口罩、身材矮小的男人走过来问:“拿药来的?3500块现金。”

“你们是什么公司,地址在哪?在国外这也是处方药,你们从什么渠道买药?”刘丽娟问。

对方迅速把药装回去,转身就走。刘丽娟连忙拉住他,慌乱地掏出钱:“对不起,我是第一次买药,就是有点不放心。”

一叠钞票,换来一盒湖蓝色、全英文包装的注射用马法兰。

“它(马法兰)对我们来说简直是神圣的,有药就松了口气,孩子就有救了。”一位家长说。

即使买到药,国内愿意为视网膜母细胞瘤患者做介入治疗与球内注射的医院也寥寥无几。根据2016年卫计委发布的《医疗质量管理办法》规定:使用未经批准使用的医疗技术、药品、设备、器械、耗材的,按违反《执业医师法》处理,可能会被吊销执照,严重者可构成犯罪。

南方某医院一位介入科的医生说:“我们同时也在担风险。但有时候看到送来的孩子太小了,真不忍心直接摘掉眼睛。”

马法兰在中国似乎陷入绝境。但在其他国家,同样境况的药品尚有回旋余地。纽约哥伦比亚和康奈尔长老会医院的介入科医生表示:“在美国,如果一种药在国际上被认可,它的临床表现和治疗效果都非常好,并不具有可替代性,医院会向IRB(美国机构伦理审查委员会)提交一份表格进行备案制,来申请单个医院使用该药品的权利。”

庞四伟买到的马法兰每支3000元。为确保万无一失,与很多家长一样,他从未拆封过药盒,不知道这种救命药到底长什么样。每次买到后就马上往医院赶,将其交入医生手中,就像拿着一只滚烫的山芋。

一支马法兰可以供三个孩子做介入,但打开后的马法兰在一定时间内药效最好,所以一般只会给一个孩子用。“穷人家孩子实在不行会两个孩子用一支,第二用药的孩子的疗效会差些,拿的钱也会少些。”庞四伟说。购买7次马法兰后,他连拼药也拿不出钱来。同情孩子遭遇的眼科医生偷偷将别人用剩的药底留给他。

医生还是反复提醒:尽早摘眼,已经出现青光眼了,保眼无异于保了一颗炸弹。

庞四伟仍进行了11次化疗与6次介入治疗。除了对摘除儿子左眼的愧疚,还有出于对现实的一丝侥幸:“看不见以后咋整?农村谁家里能多出一个人伺候他呀!”庞四伟说。

红了眼的赌徒

想要保住儿子的右眼,庞四伟还有另外一个选择,去南方某城市医院将儿子剩余右眼的玻璃体全部切除,如果手术成功,儿子或许可以恢复有光感的视力。

一次玻切手术加之后的复查费用近十万左右,手术失败的话,庞家就再也没有钱了。他只能放弃。

这是一场有钱家庭才能加入的豪赌。玻璃体切除术应用在视网膜母细胞瘤的治疗又被称作局部肿瘤切除术,因为手术难度极大(至少需要10年以上玻切手术经验),风险较高,需要眼肿瘤科医生和玻切医生严密配合才能完成,开展的并不普遍。更重要的一点是玻切手术的风险极大,一旦发生全身转移很可能危及生命,因此该手术在美国被禁止用于视网膜母细胞瘤的治疗。

“玻切手术需要在眼球壁上打三个针孔,癌细胞有通过针孔跑出来的风险。”广州市妇幼儿童保健院眼科主任项道满就是这种手术的反对者。一位著名的眼科医生经手过玻切失败的案例:“当时孩子虽然眼睛已经没有视力了,但肿瘤(癌细胞)已经控制住了,家长不死心听说玻切有恢复视力的可能,去做了玻切,后来癌细胞转移去世了。”

但北京儿童医院眼科赵军阳主任认为,玻切手术在操作上已经相对成熟,更大的风险是:“一般的眼底检查是二维的图像,看不到肿瘤多厚,所以做了玻切手术后,如果视神经残存一个癌细胞,那么手术就是无意义的。”

在中国眼科界,玻切手术是一个禁忌的话题。最近在广州举行的第七届中国儿科介入放射学学术大会上,全国各地的眼科专家在针对视网膜母细胞瘤的讨论中都回避了玻切手术。茶歇时,一位北方的眼科女医生与旁边的医生低声交流:“其实玻切做刚才的病例效果会更好。”“但责任也大啊,肿瘤下面离视神经有点近,搞不好会复发。你们医院能做了?”

很少有医院愿意承担风险,手术因此只能在几家二三线城市的医院里偷偷进行。吉林省辽源市中心医院曾选取2011年4月至2014年12月期间在该院接受治疗的眼内晚期视网膜母细胞瘤62例患儿进行研究,其中32名接受玻切手术患者中,两年内只出现了两例转移患儿,视力提高率为84.4%。

医学界的争论并没有影响到焦虑中的家长。成功的案例足以让家长们放手一搏。

(一位做过玻切手术的患儿眼底检查照片。从第一排左数第二张可以看到,原本已经钙化的肿瘤又出现了棉絮状的复发,而做过玻切手术后,从最后边的图可以看到肿瘤已经完全被切除。)

见到海南一个四岁孩子玻切手术一年未复发后,湖北襄阳的刘基民卖掉了房子。儿子的眼底已出现蒲公英一样的种植状肿瘤,单纯注射马法兰无法对散落各处的肿瘤产生明显效果。在摘眼与玻切手术之间,他决定做最后的赌注。

“我治了这么久,花这么多钱不就为了孩子能看见?”

一位做建材生意的福建妈妈从南到北奔波了几家医院,最后寄希望于玻切手术,“房子我可以再卖两套,只要我孩子能看见。”

“这些被通知要做眼摘手术的家长像红了眼的赌徒”,项道满主任激动地比划着。“即使告诉他们摘了眼睛就能保命,他们只要还能弄到钱,就会去尝试做玻切。”

救命与救赎

广州某医院的手术室的手术床上,五个月大的甜甜像一个睡着的洋娃娃。但是迎着光,完全暴露的眼球会突然闪出硕大的琥珀绿色,如猫瞳般的反光斑。一旁的显示屏上,完全被肿瘤遮挡的黄斑区宣告着这只眼睛彻底失去视力。

(手术床上的甜甜被开睑器撑开眼睑,琥珀绿的猫瞳暴露无遗。)

手术门打开后,甜甜的父母迅速围过来,医生赵军阳告诉他们:“孩子的左眼已经完全失明了,建议摘除。”父亲表情凝滞,没有接话。赵军阳看了一眼病历备注:农村,独子。他接着说:“其他的治疗方案也可以尝试,比如可以继续做介入治疗,或者你们有钱可以去尝试玻切手术。”

父亲的眼睛亮了起来:“如果我们玻切最快什么时候能做?”赵军阳摇了摇头:“这个你要自己联系,这边不能做,而且是有风险的。我建议最好还是摘眼睛,已经看不见了,再治疗也没有意义。”

父亲瞪了一眼医生,接过在麻药作用下安睡的孩子,“我们之前打听过这个手术,要做玻切的话找谁?”

作为视网膜母细胞瘤病的权威专家,赵军阳治疗过近3000名患者。在南方的这次会诊,又一次劝说摘眼失败后,他想起数年前刚回国时,一个刚会叫爸爸妈妈的孩子本可以摘眼保命,但家属多次要求做介入治疗与化疗,不到一年后,孩子失去了生命。

“早期这种病得了只有摘除眼球一条路,保命率反而高些;如今医疗水平在进步,来的家长反而说的最多的是‘求求您一定要让我的孩子能看见’,命都不要了,看见有什么用?”赵军阳说。

赵军阳的手机里有一张孩子的遗照:纸片般的身体躺在洁白的灵床上,幼小的身体裹在偏大的黑色寿衣里,一个婴儿头大的紫黑色菜花状肿瘤从眼中冒出——它终于停止了生长,代价是初来人间的生命与之同归于尽。这位患儿的家长曾经急匆匆打来电话询问治疗方案,此后便没了音信。再后来,他便看到了这张遗照。

“其实还是会沮丧的,很多家长做完介入好转,我都会一再提醒他们要复查,但他们渴望一劳永逸,想尽快逃离医院。很多孩子做完治疗的时候好好的,再打电话问情况的时候人就没了。”

(患儿们撕心裂肺的哭声很快被吸入的麻药中止,在全麻的五到十分钟内,他们会忘掉疼痛。)

这些医生或许更能体会无奈的滋味。广州某医院介入科护士宁宁曾遇到一位来自湖北的中年男子:“妹子,听说咱们是老乡,你救救你弟弟吧,给他找个能做玻切的大夫。”这名男子带着三岁的儿子做了两次介入治疗,但因为双眼出现严重的种植,效果并不好。宁宁了解到,即使玻切手术成功,也只能保住一个眼球空壳,随时有可能再出现病灶。但护士无法给出治疗建议。

“小老乡”出院后,再没来过。一次医院聚会上,宁宁得知孩子已经去世了,在那之前,蘑菇状的肿瘤持续向外部生长,一碰就流血。

宁宁的心当时跳得特别快,“我们是介入科,不是眼科,不知道这个病能这么严重,不摘眼睛这么快就死了……要是知道我肯定会多劝劝家长,我再劝劝可能摘了眼睛,就不至于了……”

强制治疗在加拿大似乎有了转机。赵军阳记得,加拿大眼科医生来华交流分享病例时提到:一个具有宗教信仰的家庭被医院告上了法庭,理由是“家长因宗教信仰不得摘除器官,患儿罹患‘视网膜母细胞瘤’需要摘除眼球”,最终法院判决孩子的治疗由医院主导负责,从而保住了孩子的性命。

因为复杂的国情和伦理上的考量,“中国医生是不能强制患者做任何治疗的,我们只能实情相告,尽力劝导。”赵军阳说。

而且经手的患者越多,赵军阳越意识到无处不在的人性。

在广州做个体生意的李浩民只身来到家属会诊场,相比很多询问如何保住孩子视力的家长,他已经很少问及女儿的病情。“赵医生,您上次说的第三代试管婴儿是不是可以百分百保证生一个健康的孩子?”赵军阳摇了摇头:“还是要做基因检测,否则先做试管也没用。”“可是您上次说,第三代试管婴儿可以避免遗传吧?”

得知“如果有遗传基因就不行”,他沮丧地回到座位。“我们是在广州做生意的,钱还好说,但是生意上最重要的就是懂得‘止损’。现在这个孩子的眼睛保不住了,不是说不治了,我得要个健康的孩子传宗接代呀。”他这样解释。

光明的尽头

11次化疗与6次介入治疗无果后,医生向庞四伟下了最后通牒:右眼必须摘除。

庞四伟与妻子瞒着儿子,摘掉了右眼。庞家以为与视网膜母细胞瘤的斗争至此结束,代价是男孩余生无尽的黑暗与全家无法偿还的债务。

但癌细胞与时间赛跑的速度还是又一次被低估了。

庞浩博又进行了3次化疗防止癌细胞转移。两个多月后,他的脚肿起了一个大包,疼得无法走路。经诊断,庞浩博的癌细胞转移到淋巴结。庞四伟第一次想到带着儿子一起自杀。

虽然失去双眼,但早慧的庞浩博还是嗅到了一丝绝望,他拉着庞四伟的手说:“爸爸,你给我治吧,我长大以后去工地替你干活,我学开摩托车,带你去旅游。”

他变得更懂事了。最近一次化疗后,庞浩博近五天无法进食。“爸爸,我想吃鸡蛋。”午饭时间到了,庞浩博用微弱的声音说。庞四伟刚刚撕开一袋方便面,塑料袋发出窸窸窣窣的声响,庞浩博改口说:“爸爸,我吃泡面吧,我不吃鸡蛋了。”

(庞四伟为儿子摘掉义眼清洗,他至今对这两只无法转动的假眼存有恐惧。义眼并不是永久的,它们随着庞浩博的长大也要定时更换。)

化疗7次后,庞浩博的肿瘤又转移到锁骨。“我有时候想根本不知道下一步怎么办……真的不想治了……”说到后面时,庞四伟压低了声音,眼眶红了起来。病床上的庞浩博拖着打化疗药的手,背对父亲翻了个身,眼睛紧闭。

庞四伟有些愧疚和惊慌,上前问儿子:“把你眼睛摘下来洗洗吧?好几天没洗了。”儿子“嗯”了一声。庞四伟用棉签抠下两只黑白分明的义眼,动作生硬而粗鲁,他至今对这两只无法转动的假眼存有恐惧。庞浩博皱了皱眉头,嘴里却说:“没事,不疼。”

旁边,刚住院治疗的42床患儿一直大哭不止。庞浩博下意识地捂住耳朵。但他还是乖巧地说:“我不烦他,他刚打完鞘(把化疗药水注入脊髓中,防止以后复发),我也打过,我知道他疼。”